全国HBV感染率近60%，其中HBsAg携带率为10%，大约有1.2-1.3亿人，现症患者3千多万，是我国肝硬化和肝癌的主要原因。乙型肝炎为危害我国人民身体健康的主要疾病。慢性乙型肝炎(CHB)采用抗病毒、调节免疫、改善肝功能和抗纤维化等综合处理，已为传染病医务工作者所接受。但目前抗病毒药物效果尚不能令人满意，检测手段落后，对患者免疫状况缺乏简单、准确和可靠的检测方法，以及缺乏从辩证观点看问题等诸多问题，往往出现顾此失彼、盲目用药的现象。如何根据临床、化验、机体免疫状况、综合分析、抓主要矛盾，个体化用药，制定合理的治疗方案，提高治愈率是至关重要的。
(一)特异性免疫增强剂——乙肝疫苗：
乙肝疫苗接种是预防HBV的根本办法。国内广泛开展乙肝疫苗接种，使HBsAg携带率显著降低。上海由10.0%降至0.53%，北京由7.07%降至0.41%。这是乙肝防治工作的一个了不起的成绩。若干年之后我国HBV感染将会大幅度下降，达到控制或基本控制。能否用乙肝疫苗治疗HBV的感染，能否提高细胞免疫功能达到清除HBV的目的？目前国内外学者都在进行治疗性乙肝疫苗的研究。主要有HBsAg疫苗、HBsAg/前S疫苗、HBsAg复合物疫苗和HBV-DNA疫苗。这些疫苗多以HBsAg为主要免疫原。已有人将HBsAg疫苗用HBV转基因鼠，可使HBeAg和HBsAg转阴率大大提高。这些疫苗许多尚处于研制阶段，其中以HBsAg蛋白疫苗最有实用价值。闻玉梅教授等在鸭乙型肝炎模型中以金葡菌为固相基质吸附抗-DHBs，再吸附纯化的DHBsAg组建固相基质-抗体-抗原复合物(SMAA)来免疫DHBV感染鸭，每3周一次，共3，60-80%鸭DHBV-DNA转阴，50-60%DHBsAg转阴，并有部分鸭产生抗-DHBs。国外学者应用抗原抗体复合物(DHBsAg-抗-DHBs)免疫DHBV感染鸭，也使50%鸭清除血清中DHBV-DNA及DHBsAg，并认为不加佐剂的抗原抗体复合物免疫可使小鼠对相应抗原产生强烈的体液和细胞免疫。应用国产血源乙型肝炎疫苗与人乙型肝炎免疫球蛋白组成HBVac-HBIg疫苗(每单位含HBsAg60μg和HBIg38μg，以氢氧化铝为佐剂)接种14例CHB患者，每3周一次，共3次，6个月后有9例(64.3%)血清HBV-DNA转阴，6例(42.9%)HBeAg转阴。所有接受治疗者均未出现免疫复合物相关疾病的症状。实验证明，小剂量HBsAg疫苗(5-10μg)可诱导体液免疫应答，产生保护性抗体，实用于预防乙型肝炎，而大剂量(40-60μg)可诱导细胞免疫应答，有利HBV的清除。最近美国和澳大利亚分别批准以MF59为佐剂(代替铝佐剂)的乙肝疫苗与拉米呋啶联合治疗CHB。国内有人用大剂量HBsAg疫苗治疗CHB病人取得较好疗效。动物实验证明，大剂量乙肝疫苗可增加T淋巴细胞增殖，诱导Th1型细胞产生IL-2和IFN-γ，并能促进与细胞免疫相关的抗-HBsIgG2a产生，提高CTL的免疫功能。为乙肝疫苗治疗CHB提供了理论依据。
(二)非特异性免疫增强剂
1．胸腺肽——α1(日达仙)
为28个氨基酸组成的多肽，人工合成，纯度提高。据厂家介绍可增加内源性IFN-α和γ的分泌，提高IL-2水平和增加IL-2受体对IL-2的亲和力，增加淋巴细胞(CD3、CD4、CD8)的产生、分化和活化，可用于乙肝的治疗，但也有相反的报告。该药价格昂贵、效果一般，不适合我国国情。
2．国产胸腺五肽
化学合成，分子量679，有促进和抑制双向调节作用，使免疫功能趋于正常。免疫增强作用表现为提高脾淋巴细胞E玫瑰花结形成率，增加巨噬细胞的吞噬功能，升高循环抗体的含量，活化CD4和CD8，增加CTL活性增加细胞内IFN的产生，可用于CHB的免疫调节治疗。国内有人用胸腺肽治疗CHB，60-80%患者的症状消失，肝功能试验复常，部分患者HBsAg阴转。应用胸腺肽与IL-2治疗CHB，结果联合组HBeAg、抗-HBcIgM和HBV-DNA的阴转率均高于对照组和单用胸腺肽或IL-2组。张氏采用大剂量(160μg)静脉点的方法，HBeAg和HBV-DNA阴转率均高于小剂量组。胸腺肽一般无明显不良反应，少数患者出现过敏反应，有寒战、发热、皮疹和皮肤瘙痒等。目前的问题是生产厂家诸多，国家缺少严格的规范标准，产品质量好坏不一，给临床带来困难。
3．左旋咪唑
全世界医学家在70年代及80年代，对左旋咪唑进行了大量的临床研究，证明是疗效肯定的免疫调节剂。提高免疫缺陷小鼠的抗体生成量，活化T细胞及单核细胞。动物和人体试验都证明能诱导IFN的产生。每天口服150mg3 -5天，有80%可见外周血单核细胞杀伤活性增强。慢性肝炎病人的NK细胞活性明显低于正常人，使用左旋咪唑后使NK细胞活性由51.45%提升至64.11%。说明可增强机体的免疫功能，有利HBV的清除。
因口服左旋咪唑副反应较大，使其应用受到限制。为克服口服用药产生的不良反应。我国已生产出经皮吸收的涂布剂。经几年来的临床使用，证明对CHB、流感、过敏性哮喘、皮肤扁平疣等病毒性疾病均有一定的疗效。刘媛媛报告用左旋咪唑与一般保肝药治疗CHB 136例，疗程6个月。单一保肝药做对照。结果HBeAg、HBV-DNA阴转率分别为34.6%和41.3%。高于对照组。上海巫善明等报告CHB 117例，HBsAg、HBeAg、HBV-DNA有效率分别为2.6%、35.1%、43%，亦优于对照组。还有用左旋咪唑+乙肝疫苗+潘生丁的三联疗法。北京军区总医院和商丘市第五人民医院报告80例HBsAg携带者，使用三联疗法，观察时间6－18个月。结果HBeAg、HBV-DNA阴转率分别为54.41%、66.18%，而对照组HBeAg阴转率仅为7.78%，还有人用涂布剂联合拉米呋啶治疗慢性乙型肝炎，可提高HBeAg的血清转换率，值得临床错鉴和进一步验证。
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自然病程 |
病情特征 |
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免疫耐受期 |
感染者年龄较小,HBsAg、HBeAg阳性,HBV DNA水平>105 copies/ml,肝脏仅有轻度炎症坏死,血清ALT水平大多正常或轻度升高。 |
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免疫激活期 |
感染者仍表现为HBsAg、HBeAg阳性以及高水平的HBV DNA,但是机体免疫系统被激活并导致肝脏炎症,伴有血清ALT升高。这一阶段感染者的HBeAg阳性,HBV DNA水平较高或波动,肝脏炎症坏死活动迁延持续,血清ALT水平不断增高,此时可以发生自发的HBeAg转阴或血清学转换。 |
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免疫控制期 |
通常发生在HBeAg血清学转换之后。由于患者对病毒发生持续免疫应答,此阶段患者的肝脏炎症坏死程度较轻,HBV DNA水平也较低,因此这一阶段也称为无活动携带者状态。 |
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免疫逃逸期 |
患者的HBV DNA再次高于105 copies /ml,ALT反复波动,HBeAg阴性,临床上称为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 |
乙肝免疫疗法方案
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免疫疗法 |
免疫耐受期 |
免疫清除期 |
病毒残留期 |
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治疗原则 |
先应用免疫疗法3－6个月后，再应用抗病毒治疗。 |
免疫疗法+抗病毒药物+护肝 |
抗病毒药物+护肝 |
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方案 |
干扰素+胸腺肽α1+黄芪注射液或乙肝疫苗+胸腺五肽 |
乙肝疫苗+胸腺肽注射液或胸腺肽+1FN-α |
干扰素12－24个月。 |
来源：东华门诊网 |
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